Por Mark Zimmerman , MD, Rhode Island Hospital
O transtorno de personalidade esquiva é caracterizado pela esquiva de situações ou interações sociais que envolvam risco de rejeição, crítica ou humilhação. O diagnóstico é por critérios clínicos. O tratamento é com psicoterapia, ansiolíticos e antidepressivos.
(Ver também Visão geral dos transtornos de personalidade.)
Pessoas com transtorno de personalidade esquiva têm sentimentos intensos de inadequação e lidam de maneira mal-adaptativa evitando quaisquer situações em que podem ser avaliadas negativamente.
A prevalência relatada do transtorno de personalidade esquiva nos EUA varia, mas a prevalência estimada é cerca de 2,4%. O transtorno da personalidade esquiva acomete homens e mulheres em iguais proporções.
Comorbidades são comuns. Os pacientes muitas vezes também têm transtorno depressivo maior, transtorno depressivo persistente, transtorno obsessivo-compulsivo ou transtorno de ansiedade (p. ex., transtorno do pânico, particularmente fobia social [transtorno de ansiedade social]). Eles também podem ter outro transtorno de personalidade (p. ex., dependente, borderline). Pacientes com fobia social e transtorno de personalidade esquiva têm sintomas mais graves e incapacidade do que aqueles apenas com um dos transtornos.
Etiologia do transtorno da personalidade esquiva
Pesquisas sugerem que as experiências de rejeição e marginalização durante a infância e características inatas da ansiedade e esquiva sociais podem contribuir para transtorno de personalidade esquiva. Esquiva em situações sociais foi detectada tão cedo quanto aos 2 anos de idade.
Sinais e sintomas do transtorno da personalidade esquiva
Pacientes com transtorno de personalidade esquiva evitam interação social, incluindo aquelas no trabalho, porque temem que eles serão criticados ou rejeitados ou que as pessoas vão desaprová-los, como nas situações a seguir:
· Eles podem recusar uma promoção porque temem que colegas de trabalho vão criticá-los.
· Eles podem evitar reuniões.
· Eles evitam fazer novos amigos a menos que tenham certeza de que serão aprovados.
Esses pacientes pressupõem que as pessoas serão críticas e vão desaprová-los até que passem por testes rigorosos provando o contrário. Assim, antes de ingressar em um grupo e formar um relacionamento íntimo, pacientes com esse transtorno exigem garantias repetidas de suporte aceitação acrítica.
Pacientes com transtorno de personalidade esquiva anseiam por interação social, mas temem colocar seu bem-estar nas mãos dos outros. Como esses pacientes limitam suas interações com as pessoas, eles tendem a ser relativamente isolados e não têm uma rede social que possa ajudá-los quando precisam.
Esses pacientes são muito sensíveis a qualquer coisa ligeiramente crítica, desaprovação ou ridicularização porque pensam constantemente sobre serem criticados ou rejeitados por outros. Eles estão atentos a qualquer sinal de resposta negativa a eles. Sua aparência tensa e ansiosa pode provocar zombaria ou ridicularização, parecendo assim confirmar suas autodúvidas.
Baixa autoestima e um senso de inadequação inibem esses pacientes em situações sociais, especialmente as novas. Interações com novas pessoas são inibidas porque os pacientes se consideram socialmente ineptos, desagradáveis e inferiores aos outros. Eles tendem a ser quietos e tímidos e tentar desaparecer porque acham que se disserem alguma coisa, os outros dirão que isso está errado. Eles relutam em falar sobre si mesmos temendo ridicularização ou humilhação. Eles temem que irão ruborizar ou chorar quando forem criticados.
Pacientes com transtorno de personalidade esquiva são muito relutantes em assumir riscos pessoais ou participar de novas atividades por razões semelhantes. Nesses casos, eles tendem a exagerar os perigos e usar sintomas mínimos ou outros problemas para explicar seu lado esquivo. Eles podem preferir um estilo de vida limitado por causa da sua necessidade de segurança e certeza.
Diagnóstico do transtorno da personalidade esquiva
· Clinical criteria (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5])
Para o diagnóstico do transtorno de personalidade esquiva, os pacientes devem ter
· Padrão persistente de esquiva de contato social, sentirem-se inadequados e serem hipersensíveis a críticas e rejeição
Esse padrão é caracterizado pela presença de ≥ 4 dos seguintes:
· Esquiva de atividades relacionadas ao trabalho que envolvam contato interpessoal porque temem que serão criticados ou rejeitados ou que as pessoas vão desaprová-los
· Falta de vontade para se envolverem com as pessoas, a menos que tenham certeza de que são amados
· Reserva em relacionamentos íntimos porque temem o ridículo ou a humilhação
· Preocupação em serem criticados ou rejeitados em situações sociais
· Inibição em novas situações sociais porque se sentem inadequados
· Autoavaliação como socialmente incompetente, desagradável ou inferior aos outros
· Relutância em assumir riscos pessoais ou participar de qualquer nova atividade porque podem ficar constrangidos
Além disso, os sintomas devem ter ocorrido no início da idade adulta.
Diagnóstico diferencial
O transtorno de personalidade esquiva deve ser diferenciado dos 2 transtornos a seguir:
· Fobia social: as diferenças entre fobia social e transtorno de personalidade esquiva são sutis. O transtorno de personalidade esquiva envolve ansiedade e esquiva mais generalizadas do que a fobia social, que muitas vezes é específica para situações que podem resultar em constrangimento em público (p. ex., falar em público, encenar no palco). Mas a fobia social pode envolver um padrão de esquiva mais amplo e, assim, pode ser difícil de distinguir. Os 2 transtornos frequentemente ocorrem juntos.
· Transtorno de personalidade esquizoide: ambos os transtornos são caracterizados por isolamento social. Entretanto, pacientes com transtorno de personalidade esquizoide se isolam porque eles não tem interesse nos outros, enquanto aqueles com transtorno de personalidade esquiva se isolam porque são hipersensíveis à possível rejeição ou críticas de outros.
Outros transtornos de personalidade podem ser semelhantes de algumas maneiras ao transtorno de personalidade esquiva, mas podem ser distinguidos por aspectos característicos (p. ex., por uma necessidade de ser cuidado no transtorno de personalidade dependente versus esquiva da rejeição e críticas no transtorno de personalidade esquiva).
Tratamento do transtorno da personalidade esquiva
· Terapia cognitivo-comportamental focada nas habilidades sociais
· Psicoterapia de suporte
· Psicoterapia psicodinâmica
· Ansiolíticos e antidepressivos
O tratamento geral do transtorno de personalidade esquiva é semelhante àquele para todos os transtornos de personalidade.
Pacientes com transtorno de personalidade esquiva muitas vezes evitam o tratamento.
Terapias eficazes para pacientes tanto com fobia social como transtorno de personalidade esquiva incluem
· Terapia cognitivo-comportamental que focaliza a aquisição de habilidades sociais, feita em grupos
· Outras terapias em grupo se o grupo for composto por pessoas com as mesmas dificuldades
Pacientes com transtorno de personalidade esquiva se beneficiam de
· Terapias individuais que são solidárias e sensíveis às hipersensibidades do paciente em relação aos outros
Psicoterapia psicodinâmica, que focalize os conflitos subjacentes, pode ser útil.
O tratamento medicamentoso eficaz inclui inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs); ansiolíticos, que ajudam a reduzir a ansiedade o suficiente para permitir que os pacientes se exponham a novas situações sociais; e inibidores da monoaminoxidase (IMAOs).
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